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EMSAM (patch DEPRENYL): comment un antidépresseur prometteur a été sous-utilisé timbre Résumé Le EMSAM est un inhibiteur de la monoamine oxydase uniques (IMAO) étant le seul antidépresseur utilisant un système d'administration transdermique. Cela a été bien accueillie par les cliniciens qui espéraient que EMSAM serait mieux toléré que les IMAO orale et antidépresseurs non IMAO, ainsi que d'être efficace pour le traitement dans un large éventail de patients déprimés, y compris la dépression atypique, la dépression bipolaire et de dépression réfractaire. Malheureusement, l'utilisation clinique de EMSAM a été sous-utilisé et de son utilité potentielle vis à vis. Cet article suggère que la peur des effets secondaires possibles, en particulier la dépression et atypique. Les efforts récents dans la conduite de certaines analyses post hoc et des présentations sur EMSAM peuvent encore stimuler davantage l'intérêt clinique et l'utilisation de cet antidépresseur. Mots-clés: patch EMSAM, IMAO, libre tyramine-alimentation Introduction Ce article examine comment et pourquoi EMSAM, un roman de la monoamine oxydase (IMAO) (IMAO) antidépresseur, a été considérablement négligé et sous-utilisé par la communauté médicale en dépit d'être Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) - approved depuis plus de 7 ans. Cette approbation a été accueillie par des universitaires qui ont cru que EMSAM serait fournir aux patients le premier antidépresseur qui avait un nouveau système de délivrance d'un timbre transdermique. Cela permettrait de réduire les effets secondaires et ainsi permettre aux patients de tolérer plus facilement le traitement avec une classe très efficace d'antidépresseurs, les IMAO. Dans la dernière décennie, les chercheurs ont démontré que, bien que le traitement pharmacothérapeutique du trouble dépressif majeur (TDM) a souvent été efficace, moins de la moitié des patients manqué d'avoir une rémission de leur maladie tout en prenant des antidépresseurs de routine et, par conséquent, a continué à souffrir. Cela a été plus récemment mis en évidence dans l'Institut national de santé mentale (NIMH) parrainé par les études STARD où seulement 47 des patients ont répondu (une amélioration d'au moins 50 à partir de la ligne de base) au traitement par le citalopram, un inhibiteur sélectif de la recapture (ISRS) , et seulement environ 30 avaient une rémission de leur maladie. En outre, une rechute est survenue dans 40 des patients en rémission lorsqu'il est suivi plus de 1 année8 récemment (2008), EMSAM (R --- N, 2-diméthyl-N-2-propynylphenethylamine), un IMAO, a été élaboré et approuvé comme un antidépresseur alternatif avec un système d'administration transdermique nouvelle. Le système de délivrance transdermique était censé offrir un certain nombre d'avantages uniques. Ce mode d'administration (transdermique) a prévu un profil pharmacocinétique bénéfique, en évitant le métabolisme de premier passage avec l'absorption progressive de plus de 24 heures et une réduction EMSAM de peaks.9 d'absorption, à faibles doses, est un inhibiteur sélectif de la MAO-B (IMAO-B) aux doses approuvées (différences de 6placebo commençant dès la fin de la semaine 1 du traitement, ce qui suggère un début précoce de l'action ne sont généralement pas vu avec antidepressants.11 ainsi, EMSAM est un antidépresseur alternative qui est très efficace et bien toléré avec un unique, système de distribution. le besoin d'antidépresseurs alternatives est évidente. Ceci est mis en évidence par l'étude de STARD constatant que ne répondant pas à un antidépresseur n'empêche pas de répondre aux antidepressants.1 subséquente, 3 Néanmoins, si EMSAM offre des avantages cliniques avec son administration transdermique unique, système attend des éclaircissements. la question centrale pour notre papier est pourquoi a EMSAM pas été plus largement prescrit par les professionnels de la santé Ceci est encore plus déconcertant depuis EMSAM est un IMAO, une classe de médicaments qui peuvent être l'un des plus efficaces des antidépresseurs. Notre examen tentera également de clarifier la place des IMAO, en particulier EMSAM, en psychiatrie. IMAO ont d'abord été développé à la fin des années 1950 pour le traitement de TMD. Malheureusement, comme une classe d'antidépresseurs, les IMAO ont été mal compris et sous-utilisées. La découverte que les IMAO ont été efficaces dans la dépression est venu par hasard un IMAO qui était un médicament antituberculeux efficace, iproniazide, a aidé la dépression d'un patient atteint de tuberculose. Le développement ultérieur et l'utilisation d'autres IMAO approuvés par la FDA pour la dépression a été accompagnée d'un certain nombre de patients ayant une crise hypertensive, avec quelques coups ayant. Ces événements indésirables non constatés antérieurement ont conduit la FDA en 1964 pour supprimer temporairement ces médicaments du marché jusqu'à ce que l'étiologie de ces effets indésirables pourrait être clarifiée et les précautions mises en place pour les prévenir. Avec le fromage réaction compris et la nécessité d'un régime sans tyramine (et aussi en évitant les médicaments sympathomimétiques), les IMAO ont été réintroduits en psychiatrie au sein d'un an après leur discontinuation.15 Outre la nécessité de limiter ceux régime, en évitant certains aliments et médicaments qui pourraient induire un syndrome sérotoninergique a également un mandat. En dépit de ces restrictions, les IMAO ont été trouvés pour être plus efficace que les antidépresseurs tricycliques dans le traitement de depression.16 atypique Que IMAO offre aucun avantage sur les ISRS pour la dépression atypique reste unclear.17 IMAO ne sont pas seulement utiles pour la dépression atypique, mais aussi sont efficaces pour la dépression atypique non. McGrath et al ont trouvé IMAO étaient encore efficaces dans melancholia.18 Malgré l'efficacité des IMAO dans ces conditions, les cliniciens recommandent généralement à commencer par les ISRS avant d'envisager un cours de traitement avec un IMAO en raison de la facilité d'utilisation des ISRS, aucun problème pour les régimes restrictifs, et inquiétudes minimes sur les interactions avec d'autres medications.5, 6, 19 IMAO ont également été recommandé comme l'une des stratégies de traitement en dépression6 réfractaire aux médicaments, 20 comme examiné par McGrath et al, six études (quatre en double aveugle et deux ouverts études - Label) évaluées tranylcypromine, un IMAO, des taux de réponse de la dépression réfractaire variait de 29 à 75 avec un taux de réponse médian de 50,20 études à grande échelle portant directement sur ce sujet ont fait défaut. Récemment, le projet de STARD a évalué l'efficacité de la tranylcypromine, un IMAO irréversible, dans une étude ouverte chez les patients avec une MDD qui étaient réfractaires au traitement à un 120.05). Cette sensibilité à des événements indésirables dans le groupe IMAO peut aussi avoir conduit à la dose minimale reçue (patients auraient pu être administrés 10-60 mg / jour) qui peut avoir été subtherapeutic pour beaucoup. Fait intéressant, dans une petite étude de patients âgés déprimées (n16) qui étaient réfractaires à au moins deux antidépresseurs, les patients ont répondu à 60 mg / jour de sélégiline par voie orale, le même médicament constituant le patch EMSAM. A cette dose orale élevée, la sélectivité de ce composé pour IMAO-B était probablement lost.21 En outre, deux études de cas récentes de dépression réfractaire ont montré une réponse complète à EMSAM 6 mg / 24 hours.22, 23 Ainsi, les IMAO, y compris EMSAM , peut être utile dans la dépression réfractaire. IMAO peut également être utile dans le traitement de la dépression bipolaire (mais pas aussi recherché que dans la dépression unipolaire) .6, 24 La dépression bipolaire est un trouble de l'humeur difficile à traiter avec une grande littérature suggérant que les antidépresseurs peuvent induire le cyclisme, créer épisode d'instabilité, et contribuer à une recovery.6 non soutenue, 24, 25. Ainsi, IMAO peut être l'un des moins risqués à cet égard et être supérieure à l'efficacité aux ISRS. Ainsi, les IMAO semble être un traitement antidépresseur substitut, et peut être particulièrement efficace dans la dépression réfractaire, la dépression atypique, la mélancolie et la dépression éventuellement bipolaire. Malheureusement, les effets secondaires et les problèmes alimentaires peuvent limiter son utilité générale. Récemment, la sélégiline, un IMAO-B, a été développé comme un timbre transdermique (EMSAM) dans une tentative de développer un plus convivial IMAO. La disponibilité d'une nouvelle IMAO, EMSAM, qui est un facile à appliquer transdermique préparation d'antidépresseur devrait fournir un antidépresseur qui est plus facile à administrer et plus tolérable que les préparations orales IMAO. Ceci est cliniquement pertinent puisque l'utilisation de IMAO orale est clairement limitée par leurs effets secondaires potentiels (comme on le voit dans le projet de STARD, IMAO orale ne sont pas bien tolérés par un sous-groupe important), ce qui conduit à une limitation de la posologie et / ou l'arrêt précoce. 20 réticence à prescrire IMAO dans le cadre de comprendre la place et l'utilisation de EMSAM en psychiatrie, il faut comprendre l'utilisation générale des IMAO en psychiatrie. Il y a clairement une grande réticence parmi les cliniciens à prescrire IMAO. Dans deux sondages donnés anonymement, 75s constatant que, de ceux des personnes âgées qui ont été traités avec des antidépresseurs, moins de 0,2 ont été traités avec MAOIs.28 L'utilisation surprenante limitée des IMAO est particulièrement frappant puisque l'American Psychiatric Association, l'Association britannique des Psychopharmacology, et le Réseau canadien pour l'humeur et de l'anxiété traitements directives ont recommandé IMAO comme une option de deuxième ou de troisième ligne pour le traitement de la dépression atypique, dépression réfractaire, et dépression5 bipolaire, 6, 29, 30 en ce qui concerne l'utilisation de transdermique EMSAM, un rapport récent a révélé que après 1 an post-approbation de la FDA, 30 des prescriptions IMAO pour la dépression ont été pour EMSAM. Mais le plus décevant, seulement 0,1 des prescriptions d'antidépresseurs ont été pour EMSAM.31 Ainsi, la commerTadalistaation de EMSAM a réussi en termes de celui-ci étant l'une des plus répandues IMAO prescrites néanmoins, il a rarement été prescrit chez les antidépresseurs. Ainsi, à ce point dans le temps, les IMAO sont rarement utilisés dans le traitement de la dépression. Néanmoins, pourquoi y aurait-il une hésitation à prescrire EMSAM, une nouvelle IMAO avec apparente sécurité significative par rapport précédente IMAO orale Ce qui suit est une discussion des facteurs qui pourraient avoir contribué à la sous-utilisation des EMSAM. Bien sûr, ces suggestions sont spéculatives, sur la base d'une revue de la littérature, et des années de supervision et de l'enseignement des résidents en psychiatrie, les boursiers et les médecins traitants. Malheureusement, il n'y a pas eu d'enquête se concentrant sur l'hésitation de l'utilisation des EMSAM par des psychiatres. La peur des effets et des insuffisances secondaires possibles dans le développement de EMSAM La réaction de fromage La première zone qui a probablement contribué le plus largement à l'hésitation de la prescription EMSAM par les cliniciens est une peur continue d'une crise hypertensive IMAO-induite (la réaction de fromage à base de tyramine), la plupart notamment vu dans les années 1960 avant de restrictions alimentaires imposées, ainsi que les interactions drugdrug étaient responsables des effets indésirables. Après la réintroduction de IMAO retour sur le marché en 1965 avec diverses précautions dûment constaté, de nombreux cliniciens et les patients ont été réticents à l'utilisation des IMAO en raison de la nécessité de suivre attentivement ces restrictions et la relative facilité d'utilisation d'autres antidépresseurs, notamment les ISRS. 36 Ainsi, la crainte d'une réaction de fromage peut encore subsister en ce qui concerne la prescription EMSAM. En fait, la littérature suggère qu'une réaction secondaire à fromage EMSAM est un événement rare. Dans la base de données de l'essai clinique de 2036 sujets, aucun sujet a eu une réaction hypertensive aiguë à EMSAM.10 Ceci est remarquable en ce que la plupart des essais n'a pas suivi un régime sans tyramine. Dans les essais cliniques de Emsam, 357 patients ont reçu 9 ou 12 mg / jour, les doses que la FDA a maintenant besoin d'être suivi avec un diet.10 libre tyramine Depuis des doses supérieures à 6 mg (9 et 12 mg) avait une augmentation significative réponse tyramine-hypertenseur (beaucoup moins que les IMAO orale mais sûr compte tenu de la teneur en tyramine d'un régime de tyramine riche) et qu'il y avait des données de réponse tyramine-hypertenseur insuffisantes pour les doses 9 et 12 mg / jour, la FDA a mandaté gratuit tyramine alimentation pour ces deux plus doses.10 une analyse postcommerTadalistaation récemment rapporté que de 29,141 patients traités par EMSAM, 13 cas ont eu une crise d'hypertension. Parmi ces 13 cas, huit ont été par la suite réputés ne pas avoir une réaction hypertensive après un examen minutieux. En outre, les cinq cas confirmés, deux seulement étaient déterminés à être secondaire à une véritable réaction de tyramine et trois ont été associés à un autre médicament que le patient était taking.37 Ainsi, au moins avec EMSAM, le risque d'une réaction de fromage semble minime . Néanmoins, en raison de la possibilité d'une réaction de fromage à 9 et 12 mg / jour doses, un régime sans tyramine doit être suivi tel que mandaté par la FDA. Les cliniciens et les patients se sentent souvent que le régime IMAO est très restrictif et onéreux, ce qui rend difficile à suivre et non pas à toute épreuve. En fait, il est l'un des principaux facteurs décrits dans l'utilisation limitée de MAOIs27 orale et est un moyen de dissuasion important de prescrire EMSAM probablement. Le régime sans tyramine a été simplifiée et rationalisée, de plus en plus pour les patients convivial. Partage de l'ampleur de ce dossier de sécurité peut ne pas avoir été sensiblement souligné dans la littérature ou par des sociétés pharmaceutiques. Étant donné que la FDA exige que les régimes sans tyramine suivre pour EMSAM 9 mg et 12 doses mg, il est impératif pour les cliniciens et les patients d'avoir une compréhension complète de ce régime, les risques potentiels en ne suivant pas, comment restrictive, il est, éducation, etc. pour le médecin et le patient en ce qui concerne les régimes sans tyramine a fait défaut. Tyramine, un agent sympathomimétique indirecte est présent dans divers aliments et boissons. Il est normalement transformé par métabolisme dans le tube digestif par l'enzyme MAO-A. Lorsqu'elles ne sont pas métabolisés due à l'inhibition de la MAO, il pénètre dans la circulation sanguine et est repris par les neurones noradrénergiques, le déplacement de la norépinéphrine. Ce dernier est extrudé à partir du neurone et contribue à une crise hypertensive potentiel avec le risque d'accident vasculaire cérébral et possible death.36 Ainsi, il est peu surprenant que les cliniciens sont réticents à prescrire des IMAO et les patients sont réticents à prendre des IMAO. les régimes sans tyramine, bien qu'à l'origine limité à quelques fromages vieillis, se sont étendues à plus de 70 aliments. Il semble que l'étendue de ces restrictions ont été inutiles. Une analyse soigneusement détaillée du contenu de la tyramine de ces différents aliments / boissons par Shulman et al (1996) 38 a révélé que seulement un nombre limité avait teneur en tyramine dangereusement élevée (supérieure ou égale à 6 mg / portion), y compris le foie de poulet âgés de 9 jours (63,84 mg / 30 g), de saucisses séchées à l'air (7,56 g / 30 g), de la sauce de soja (0,941 mg / ml) et de la choucroute (7,75 mg / 250 g). La plupart des aliments qui ont été auparavant considérées comme dangereuses ont la teneur en tyramine négligeable. Même parmi les fromages vieillis, fromage mozzarella a une teneur en tyramine minimale. En outre, les fromages les plus courants tels que le fromage cottage, fromage à la crème, ou ricotta ont une faible teneur en tyramine. En outre, le vin chianti et bières en conserve ont des niveaux relativement faibles (bien que la bière du robinet a une plus grande teneur en tyramine et devrait être évitée). Les auteurs ont recommandé que seuls les aliments à haute teneur en tyramine par portion devraient être absolument limités, le reste étant .38 Une telle compréhension met ce risque potentiellement pressentiments en perspective et aide à éliminer la peur absolue qui réside dans les cliniciens et les patients IMAO. Bien que les régimes IMAO peuvent être un facteur limitant l'utilisation de EMSAM, il ne peut pas être le principal facteur ceci est mis en évidence par le fait qu'il n'y a pas de restrictions alimentaires pour la dose de mg 6 (une dose antidépresseur efficace) et il encore est underprescribed. syndrome Interactions médicamenteuses Serotonin avec IMAO ont été un autre problème de santé publique. médicaments Sérotonine-promotion peuvent conduire à une interaction médicamenteuse chez les patients en même temps d'être traités avec IMAO. Cette interaction potentielle peut se produire pour EMSAM même à la dose la plus faible approuvée, 6 mg / jour. Néanmoins, les interactions particulières de EMSAM avec des médicaments de la sérotonine-promotion ont été rares. Les patients traités avec EMSAM ont été cotreated avec les ISRS sans consequences.10 Récemment, un rapport de cas a révélé qu'un patient traité avec EMSAM pourrait périodiquement prendre over-the-counter agents sympathomimétiques tels que remèdes contre le rhume et les formulations de perte de poids sans harm.41 Lors de l'évaluation les données de l'essai clinique de EMSAM, Robinson et Amsterdam a rapporté que plus de 100 sujets avaient pris un médicament interdit, en particulier les décongestionnants oraux, antitussifs, et divers opiacés. Fait intéressant, un seul de ces sujets ont développé un événement indésirable, les contractions ventriculaires prématurées, qui a eu lieu après la prise de pseudoéphédrine. Les contractions ventriculaires prématurées dissipées après l'arrêt pseudoephedrine.10 En outre, de tous les cas dans la base de données, un seul avait développé un syndrome sérotoninergique validé. Le patient dans ce cas a été secrètement de prendre un certain nombre de médicaments contre-indiqués dans le même temps. Ce patient avait besoin d'être intubé, mais a répondu à des soins de soutien en pleine recovery.10 Ainsi, en dépit de quelques mesures de précaution lors de l'utilisation EMSAM, il semble être relativement sûr. Sauf pour quelques aliments isolés qui doivent être absolument limitées avec des doses plus élevées de EMSAM (9 et 12 mg / jour), le régime alimentaire est pas une question importante. En ce qui concerne les interactions drugdrug, en particulier la sérotonine syndrome, c'est apparemment très rare. Néanmoins, en raison de la gravité de la vie en danger de ce syndrome, cette interdiction doit être respectée. Cela ne limite potentiellement l'utilité des EMSAM dans les groupes de patients qui nécessitent des analgésiques importants ou besoin sympathomimétiques tels que les asthmatiques, les patients souffrant de troubles déficitaires de l'attention, ou chez les patients enclins à utiliser les opiacés, en particulier ceux qui ont des antécédents d'abus de drogues. Rareté des études portant sur comorbidité conditions psychiatriques CDEM est fréquemment comorbide avec d'autres diagnostics psychiatriques, en particulier les troubles anxieux à un taux d'environ 60,42 conséquent, les cliniciens aimeraient savoir si un antidépresseur spécifique est utile non seulement dans le traitement de la dépression majeure, mais aussi pour d'autres maladies concomitantes un. En fait, la plupart des antidépresseurs de nouvelle génération, notamment les ISRS et les troubles serotonincompulsive et post-traumatiques disorder.43 de stress Quelle est l'efficacité EMSAM dans le traitement des troubles anxieux concomitants dans MDD L'un des échecs dans le développement de EMSAM n'a pas été l'évaluation de ce médicament dans l'anxiété troubles, soit primaire ou secondaire au CDEM. Même là où un trouble anxieux était secondaire à CDEM comme cela a été autorisé dans trois des quatre essais cliniques en double aveugle publiés, 11, 12, 14 l'effet de EMSAM sur le trouble de l'anxiété n'a pas été présentée. Même les troubles réels d'anxiété comorbide inclus et le nombre de cas dans chaque trouble ne sont pas décrits dans les rapports. Une analyse importante peut avoir été oubliée depuis la littérature antérieure sur IMAO a suggéré qu'ils étaient très efficaces dans l'anxiété disorders.43 Il est également possible à distance que EMSAM peut non seulement être inefficace pour les troubles anxieux, mais pourrait les exacerber. Par exemple, la fluoxétine, un antidépresseur ISRS, a été rapporté pour induire l'anxiété (syndrome de jitteriness) dans un sous-ensemble de patients, en particulier ceux qui ont l'anxiété disorders.44 De toute évidence, sachant quel effet EMSAM a sur les troubles de l'anxiété concomitants (analyse post hoc sur les données d'essais cliniques seraient aider à répondre à cette importante question clinique) est de pertinence clinique. Ainsi, une analyse post hoc attend. Le manque d'études avec des comparateurs antidépresseurs Aucune des études d'enregistrement évaluant EMSAM en MDD utilisé un comparateur antidépresseur le processus d'approbation de la FDA ne prescrit pas un comparateur antidépresseur (il ne prescrit un comparateur placebo). Les cliniciens auraient sûrement senti plus à l'aise de savoir comment EMSAM comparé à un autre antidépresseur (en particulier un antidépresseur approuvé par la FDA) concernant les effets sur l'efficacité et les effets secondaires cliniques, même si une telle étude n'a pas été alimenté pour démontrer la supériorité d'un véritable antidépresseur sur une autre. La question fondamentale de savoir si EMSAM offre un avantage clinique par rapport aux autres antidépresseurs pour MDD reste sans réponse. En général, il y a une pénurie d'études de antidepressantcomparator. Une méta-analyse récente menée par Cipriani et al évaluer 12 antidépresseurs de nouvelle génération a constaté que quatre antidépresseurs (mirtazapine, escitalopram, venlafaxine et sertraline) étaient plus efficaces que quatre autres (duloxétine, fluoxétine, la paroxétine et la réboxétine) .45 Comme examiné par Stahl, méta-analyses comme celle-ci ont certaines limitations telles que les différences de dosage à travers les antidépresseurs, etc.46 une étude bien conçue comparant de nombreux antidépresseurs actuellement approuvés, y compris EMSAM dans le traitement de TMD serait la bienvenue. Une telle étude devrait être alimenté de manière adéquate et donc être grande. Il devrait probablement être soutenu par NIMH, similaire à la récente projet.1 STARD, 3 Ce dernier rapport un certain nombre d'antidépresseurs (et combinaisons) à l'autre et a été alimenté pour détecter des différences potentielles dans CDEM réfractaire. Si EMSAM avéré être l'un des antidépresseurs plus efficaces évalués, cliniciens sans doute seraient plus intéressés et disposés à envisager d'utiliser EMSAM dans CDEM. Le coût élevé de la couverture des médicaments / d'assurance Le patch EMSAM (6 mg, 9 mg ou 12 mg) coûte environ 20 par patch ou plus de 600 / mois pour treatment.47 Ce coût élevé est souvent pas couvert par les compagnies d'assurance et de soins gérés. En revanche, d'autres antidépresseurs, y compris les ISRS, le coût entre 7 et 154 par mois selon le designations.48 générique ou marque En ce qui concerne la couverture d'assurance, si EMSAM est couvert, les patients doivent souvent d'abord ne parviennent pas à répondre à une ou deux autres antidépresseurs et également responsable pour les grandes coassurance. Ainsi, pour de nombreux patients, le traitement avec le patch est significativement EMSAM coûteuse et peut donc être prohibitif. Cela peut changer lorsque EMSAM devient générique dans l'avenir. Une relation dose-réponse n'a jamais été établie La gamme de dose efficace de EMSAM dans le traitement de TMD est de 6 à 12 mg / jour. Trois des études en double aveugle contre placebo axé exclusivement sur 6 mg / jour.11, 12, 14 Une seule des études de toxicité aiguë en double aveugle versus placebo (8 relation weeksresponse existe. Ainsi, le clinicien ne peut pas être assuré que l'augmentation la dose au-delà de 6 mg / jour offre une probabilité accrue d'avoir une réponse clinique. le clinicien peut être assuré que l'augmentation de la dose augmente la probabilité d'effets secondaires et impose l'utilisation d'un régime sans tyramine. une tranche d'âge limitée a été étudiée MDD affecte une large plage d'âge de l'enfance aux personnes âgées antidépresseurs ont été principalement étudié et approuvé par la FDA pour la population adulte:. 18 en plus, dépressives âgés sont plus susceptibles d'éprouver une rechute pendant traitement.6 antidépresseur, 52 Enfin, les enfants, les adolescents , et les personnes âgées semblent être particulièrement sensibles à effects.50 côté antidépresseur induit, 53 ainsi, un nouvel antidépresseur comme EMSAM qui pourrait être particulièrement efficace et bien toléré chez les jeunes et les personnes âgées serait d'un intérêt particulier pour les cliniciens. Fait intéressant, les IMAO théoriquement, peut être particulièrement efficace chez les personnes âgées puisque l'activité cérébrale de la MAO augmente à mesure que l'un des niveaux ages54 et MAO dans le cerveau des patients déprimés sont élevés, 55 les deux conditions pouvant être additif et contribuer à abaisser les niveaux de monoamines dans la dépression gériatrique. En outre, les patients souffrant de dépression gériatrique semblent avoir des transporteurs de recapture de la sérotonine qui sont résistantes à l'inhibition par les antidépresseurs, le principal mécanisme d'action de nombreux antidépresseurs, en particulier l'SSRIs.56 En général, il y a eu peu d'études sur les IMAO chez les personnes âgées . essais cliniques de Emsam (contrôlés et non contrôlés) ont inclus des patients déprimés 65 ans et plus (jusqu'à 95 ans) en autant que 198 patients (198 des 2036 patients de l'essai clinique) .10 Malheureusement, il n'y avait aucune analyse quant à savoir si le vieillissement avait un effet significatif sur l'efficacité et la sécurité des EMSAM. Ce type d'analyse a été possible, mais pas réalisée dans deux des quatre essais contrôlés et publiés pivots qui comprenait les patients de 65 ans et older.13, 14 En ce qui concerne l'efficacité possible et la sécurité des EMSAM dans le traitement de l'enfance et de la dépression chez les adolescents, une phase récente 1V étude post-commerTadalistaation contrôlée par placebo (dose flexible, effet 6s dans toutes les tranches d'âge, en particulier les personnes âgées. S'il a été clairement démontré être sûr et efficace dans ces groupes, cette information pourrait avoir encouragé une utilisation plus large des EMSAM. essais cliniques Minimal, force de marketing minimal, et les études de postcommerTadalistaation minimales la société pharmaceutique qui a développé EMSAM (Somerset Pharmaceuticals, Inc. Tampa, FL, USA) était relativement faible. Par conséquent, l'étendue des essais cliniques et des études post-commerTadalistaation ont probablement été limitée en raison de ressources financières limitées. en outre , l'équipe de marketing a également été sans doute trop petit pour le défi d'obtenir des cliniciens qui étaient, par l'histoire, hésitent à utiliser IMAO pour essayer une nouvelle IMAO, EMSAM. Pour une période limitée en 2006, Bristol-Myers Squibb (New York, NY, USA) a été autorisé à commerTadalistaer EMSAM, qui était plutôt infructueux. Cela peut être dû à des ressources au sein de la société concurrente dans la commerTadalistaation de leur propre très réussie médicaments psychotropes, aripiprazole. Au cours des dernières années, Dey Pharma (Basking Ridge, NJ, USA) et maintenant Mylan Pharmaceuticals (Morgantown, WV, USA) a repris la commerTadalistaation de EMSAM avec l'espoir d'accroître l'utilisation clinique. Que ces petites entreprises peuvent réussir est incertain. De nombreux sous-types de dépression non exploré un certain nombre de sous-types et / ou variétés de CDEM peut avoir des incidences importantes quant à savoir si un antidépresseur est efficace. Par exemple, la dépression psychotique répond mal aux antidépresseurs seuls par rapport aux antidépresseurs ou antipsychotiques, plus therapy.58 électroconvulsothérapie Comme décrit précédemment, il existe une littérature que les IMAO orale semble être particulièrement efficace dans depression16 atypique, 17 en outre, les IMAO par voie orale, contrairement aux autres antidépresseurs, sont efficaces dans la dépression bipolaire, 6, 24 et surtout, dépression6 réfractaire, 20 Malheureusement, EMSAM n'a pas été spécifiquement évalués pour ces sous-types de dépression dans les essais et les rapports cliniques originaux (une récente analyse post hoc sur la dépression atypique sera présenté dans l'efficacité de la section dans ces sous-types pourraient être démontré, ce serait encourager son utilisation clinique. d'autres options de traitement sont largement disponibles une multitude de divers antidépresseurs de différentes classes de médicaments ont été approuvés et sont utilisés comme traitement primaire ou quand quelqu'un est réfractaire à un antidépresseur particulier MDD.5, 6 la plupart de ces antidépresseurs sont plus faciles à utiliser (pas besoin de suivre un régime alimentaire, etc) que EMSAM. Le marché antidépresseur est très concurrentiel et difficile pour un nouvel antidépresseur comme EMSAM pour gagner des parts de marché. En ce qui concerne la dépression réfractaire, un certain nombre d'options de traitement sont devenus populaires cliniquement au cours des années, certains approuvé par la FDA (par exemple, l'utilisation conjointe des antipsychotiques atypiques) et de nombreux pas approuvé par la FDA (potentialisation un antidépresseur avec du lithium, de la thyroïde, etc.) .5, 6 EMSAM a été signalé pour être efficace dans la dépression réfractaire dans seulement deux cas studies.22, 23 défaut de souligner les avantages potentiels de EMSAM sur les autres antidépresseurs Aucun problème de déglutition de nombreux patients ont des problèmes de déglutition médicaments par voie orale. Leur maquillage psychologique et / ou physique conduit à l'évitement de la déglutition des médicaments. Cela est particulièrement important chez les enfants et adolescents59 ainsi que la diminution de la sensibilité elderly.60 gastro-intestinal De nombreux patients ont une sensibilité gastro clair aux antidépresseurs, en particulier les ISRS. Ces effets secondaires, notamment des nausées et des vomissements, conduisent souvent à la non-conformité et ou l'arrêt du traitement.5, 6 Fait intéressant, EMSAM a des effets minimes secondaires gastro-intestinaux (pas significativement différents du placebo) à ses doses prescrites (6 mg / jour, 9 mg / jour et 12 mg / jour), 10 qui est probablement lié à sa voie d'administration transdermique. Cette découverte devrait EMSAM conviviale pour les patients et d'encourager l'utilisation clinique. Meilleur profil pharmacocinétique Un autre avantage potentiel transdermique sur l'administration orale d'antidépresseurs est qu'il existe une grande variabilité intra-individuelle de l'absorption et le métabolisme des antidépresseurs par voie orale, contrairement aux préparations transdermiques, comme l'a démontré pour selegiline.9 variabilité marquée avec des antidépresseurs par voie orale est connue depuis un certain les niveaux de personnes prenant nortriptyline peut varier de plus de tenfold.61 en plus de sang de temps, la préparation transdermique fourni une concentration élevée et soutenue sur la période d'étude avec une biodisponibilité de 73, contrairement à la préparation orale qui a produit un pic rapide chute en 1 heure suivant l'ingestion avec une biodisponibilité de 4,9 ainsi, EMSAMs meilleur profil pharmacocinétique peut contribuer à ce qu'il soit bien toléré. Diminution des effets secondaires des événements indésirables généraux ou des événements indésirables sont fréquents avec des médicaments antidépresseurs, et sont la principale cause de non-conformité et / ou l'arrêt de ces médicaments. Bien que les antidépresseurs de deuxième génération tels que les inhibiteurs ISRS et serotoninnorepinephrine recapture sont mieux tolérés que les antidépresseurs de première génération comme les antidépresseurs tricycliques et les IMAO par voie orale, ils induisent encore un certain nombre d'effets secondaires indésirables. En comparaison Stark, EMSAM a très peu d'effets secondaires. A 6 mg, la dose minimale efficace, EMSAM (par rapport au placebo) ne sont pas associés à une incidence accrue de la dysfonction sexuelle ou des effets gastro-intestinaux, les effets de deux secondaires qui sont gênants avec la plupart des antidépresseurs. Le seul effet secondaire clairement associé à la pastille 6 mg était irritations de la peau qui est fréquemment observées dans les applications de médicaments transdermique (22) .11 Cet effet secondaire spécifique semble être une interaction de médicaments ainsi que la peau correctif depuis le patch de la peau placebo avait une significativement plus faible taux (12) de l'irritation que le patch EMSAM. Cet effet dermatologique côté était généralement d'intensité légère dans les essais cliniques de Emsam, conduisant rarement à l'arrêt de medication.10 Même à des doses plus élevées de sélégiline (9 mg et 12 mg), les effets secondaires, y compris l'insomnie, sécheresse de la bouche, des étourdissements, de la nervosité, et les rêves anormaux, étaient inférieurs à la plupart des antidépresseurs, mais supérieure à la dose de 6 mg EMSAM. La constatation de seulement légère à modérée des effets secondaires pour EMSAM, en particulier pour la dose de 6 mg, aurait été mieux mis en évidence si les études effectivement comparé à d'autres antidépresseurs EMSAM où de nombreux patients ne sont pas en mesure de tolérer leurs effets secondaires. EMSAM peut être particulièrement utile pour ces patients. Les effets secondaires réduits constatée pour EMSAM peut être due au profil pharmacocinétique avantageux qu'un patch transdermique assure. Le patch EMSAM a été associée à une concentration maximale inférieure et fois plus lent pour atteindre la concentration sérique maximale que la preparation.9 orale Ces effets secondaires minimes sont particulièrement frappantes quand on compare EMSAM (transdermique IMAO) à IMAO orale. Ce dernier n'induit rarement hypotension, oedème, de la somnolence, des nausées, et d'autres effets secondaires gênants qui sont rarement vus avec EMSAM.5, 6, 10 comportements suicidaires Peut-être réduit les patients souffrant de TDM présentent souvent un comportement suicidaire. Am J Psychiatry. Am J Psychiatry. J Clin Psychiatry. Am J Geriatr Pharmacother. Enfoncer Anxiété. J Clin Pharmacol. J Affect Disord. Am J Psychiatry. 2002 159 (11): 18691875. J Clin Psychiatry. 2003 64 (2): 208,214. J Clin Psychiatry. J Clin Psychopharmacol. 2006 26 (6): 579,586. J Clin Psychopharmacol. Br J Psychiatry Suppl. J Clin Psychiatry. Am J Psychiatry. Tranylcypromine contre venlafaxine, plus mirtazapine après trois échec des essais de médicaments antidépresseurs pour la dépression: un rapport de STARD. Am J Psychiatry. Arche Gen Psychiatry. J Clin Psychopharmacol. Ann Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. J Psychopharmacol. J Affect Disord. 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